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　　为推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，国家医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》）。根据《办法》，我国将为医保按病种付费建立病种分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次。

　　医保按病种付费是指通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行医保对医疗机构的“打包付费”。随着医疗技术的飞速发展，按病种付费也需要动态调整以适应临床变化。为此，《办法》提出，根据客观数据、意见建议、临床特征规律、政策调整变化等因素进行定期调整。

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　　近年来，国家医保局着力推进住院医疗费用按病种付费，开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点。DRG分组方案调整，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组；DIP病种库调整，重点包括核心病种和综合病种。

　　《办法》对按病种付费有关政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行了明确，规范总额预算管理，要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性。此外，《办法》还明确将按病种付费相关要求纳入协议管理，加强改革成效监测评估，强化基金监管，完善医保信息平台建设等，提升按病种付费的标准化水平。

　　国家医保局相关负责人表示，此次对医疗机构较为关心的按病种付费相关政策进行了明确，有利于引导医保医疗相向而行。值得关注的是，《办法》对医疗机构关心的“特例单议”机制独立成章，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。申报特例单议的病例主要包括“因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合应用病种支付标准的病例”，对评审通过的病例，可按项目付费或调整支付标准，解除医院和患者的后顾之忧。

　　上海医保参保人，如在上海就医时没带医保卡，可刷“随申办市民云”APP中的“医保电子凭证”进行医保结算，实现医保卡脱卡支付。

　　实名登录“随申办市民云”APP→点击“办事”频道→点击“医疗付费一件事”进入服务页；

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　　一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目，用了多少结算多少，这种医保支付方式容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。目前按病种付费已覆盖全部医保统筹地区。为什么要推行医疗保障按病种付费？对患者来说会有哪些变化？

　　本市儿童医保患者由直系亲属，通过“随申办市民云”APP成功申请“亲属随申码”后，被申请人挂号、付费时扫“亲属随申码”，医保部分会通过亲属的医保账户支付。

　　自2019年起，国家医保局持续推行“按病种付费”支付方式改革，即通过历史数据精准测算，根据患者的病情分组，对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。目前“按病种付费”已覆盖全部医保统筹地区。

　　对于住院时间长、资源消耗多、使用新药新技术等不适合按病种支付的病例，医疗机构可以申请特例单议，医保部门经过审核后，可以按照项目付费或调整支付标准，确保这些患者能够得到合理充分的治疗。

　　参保人员只需通过“随申办市民云”APP即可在线查询并一键下载或打印电子票据，即可轻松完成理赔材料的准备。

　　登录“随申办市民云”APP→进入“我的”频道→点击“我的票据”→点击需要查看的票据下方的“查看详情”→点击“保存图片”，即可将电子票据保存至手机相册中。

　　医保支付方式指的是医保与医院之间的结算方式，改革不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销，患者因为少做了不必要的医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分可能会减少。

　　国家医保局表示从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局将予以严肃处理。

　　上海医保参保人可通过“随申办市民云”APP组建“医保家庭共济”，实现医保卡共济使用。

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　　（以“身份证类型发起人办理入口”进入操作为例）：点击“组建家庭共济网”（身份证）→人脸识别→立即办理；

　　3、可通过手动输入“共济关系人”信息（姓名、证件类型、证件号码、社保卡号、与组件人关系）添加共济关系成员；

　　4、确认共济人信息→发起人电子签名→勾选我已阅读并同意《组建家庭关系网服务指南》→点击“发起组建”；

　　文章内容和配图来源：随申办综合自工人日报、央视新闻。转载和授权请联系原作者

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